SCHEDA DI ISCRIZIONE

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Nominativo  ………………………………………...............................................................

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Professione ..….…………………………….…................................................................

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Fax  ……………………………................ E-mail ............................……………….……

Indirizzo  ….…………………………………........................................................………

Cap .................... Città …………….…………………............................…...........Pv ......

Per i medici interessati ai crediti ECM sono indispensabili i dati sottoriportati

Luogo di nascita ...................................................................... Data ..................................

Specializzazione ...................................................................................................................

Codice Fiscale ....................................................................................................................

Contributo organizzativo comprensivo di Lunch € 150,00

Forma di pagamento prescelta  |__| Assegno         |__| Bonifico 
Banca Intesa BCI Conto 11865137 CAB 09483 ABI 03069
(Inviare copia via fax con scheda di iscrizione)

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui alla Legge 675/96, ai sensi dell'Art. 11 della Legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali al fine di consentire la formalizzazione dei reciproci rapporti contrattuali ed economici oltre che per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e commerciale.

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