MEDICINA E DIRITTO

Gruppo interdisciplinare di studi e ricerche

“IL NUOVO DANNO BIOLOGICO”

Milano venerdì 16 maggio 2003

presso l’Aula Magna dell’Università degli Studi di Milano

 in Via Festa del Perdono al n. 7

4 Crediti concessi

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Da compilare e spedire o inviare via fax allo 02.48.00.94.47 Tel 02.48.00.94.47

 

Nominativo  ………………………………………...............................................................

Azienda         ..….…………………………….…................................................................

Professione ..….…………………………….…................................................................

Telefono .......... ………………………………………………….......................................

Fax  ……………………………................ E-mail ............................……………….……

Indirizzo  ….…………………………………........................................................………

Cap .................... Città …………….…………………............................…...........Pv ......

Per i medici interessati ai crediti ECM sono indispensabili i dati sottoriportati

Luogo di nascita ...................................................................... Data ..................................

Codice Fiscale ....................................................................................................................

Contributo organizzativo comprensivo di Lunch € 100,00

 Forma di pagamento prescelta

|__| Assegno

|__| Bonifico

Banca Intesa BCI Conto 118651/37 CAB 09483-9 ABI 3069-2

(Inviare copia via fax con scheda di iscrizione)

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui alla Legge 675/96, ai sensi dell'Art. 11 della Legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali al fine di consentire la formalizzazione dei reciproci rapporti contrattuali ed economici oltre che per la gestione di comunicazioni a carattere informativo, organizzativo e commerciale.

Data ___________________   Firma__________________________________